O remédio mais perigoso do mundo

Publicado no Super Interessante

“Uma amiga minha tomava o remédio, para um problema de dor, e me falou sobre ele. Resolvi experimentar. A sensação foi maravilhosa, como um orgasmo incrível. Eu me sentia anestesiada e muito feliz. No começo, tomava um comprimido por dia. Daí passei a tomar dois, três e hoje preciso de uma caixa inteira para conseguir o mesmo efeito. Se não tomo, passo mal demais. Fico com muita dor no corpo, tremedeira e uma diarreia horrível. Para conseguir o remédio, vou a um pronto-socorro e finjo que estou com muita dor. Se o médico não me dá, falsifico a receita. São coisas que eu jamais pensei em fazer. Mas a dependência é incontrolável. Tento parar e não consigo.”

Essa é a história de Fabiana*, uma recepcionista de 35 anos que mora em São Paulo. Ela se viciou em oxicodona, um remédio produzido por vários laboratórios e vendido com nomes diversos (os mais comuns são OxyContin, OxyFast e Percocet). É um analgésico semissintético parcialmente derivado de uma espécie de papoula, a flor usada para fazer ópio e heroína. Por isso, esse medicamento e seus similares naturais, como a morfina, são conhecidos como opioides.

Eles variam na potência, mas têm os mesmos efeitos: anulam qualquer tipo de dor física, provocam uma curiosa mistura de relaxamento e euforia e são extremamente viciantes. Tanto que, só nos Estados Unidos, 2 milhões de pessoas são dependentes deles, segundo dados do governo americano. É uma quantidade assombrosa de gente, o dobro do número estimado de viciados em crack no Brasil. Os opioides também matam – e muito. Só no ano passado, causaram 60 mil mortes nos EUA (incluindo as do cantor Prince e da atriz Carrie Fisher, a princesa Leia de Star Wars). É mais do que todas as vítimas de acidentes de trânsito e armas de fogo, somadas. Também é mais do que os mortos por aids no pico da epidemia de HIV, em 1995. Um problema tão gigantesco que, em agosto, o governo dos EUA classificou os opioides como “emergência nacional” e prometeu medidas para dificultar sua venda.

Mas como um remédio tão perigoso pôde chegar ao mercado e ganhar versões cada vez mais potentes, sem que ninguém fizesse nada? A resposta é surpreendente – porque é quase tão antiga quanto a própria humanidade.

*O nome foi alterado para preservar a identidade da paciente

Do Neolítico às farmácias

Em 3.400 a.C., os sumérios já extraíam um suco branco e leitoso da papoula, que chamavam de “planta da alegria”. Tumbas egípcias do século 15 a.C. contêm vestígios da substância, usada num ritual de sedação para o sonho eterno. Gregos e romanos também usavam a substância. Na Odisseia, Homero fala sobre uma tal nepente, a que ele se refere como “droga do esquecimento” – na verdade, um coquetel de ópio.

Com o tempo, o narcótico ganhou usos medicinais. No século 2, o médico grego Galeno o recomendava para curar coisas tão distintas quanto asma, epilepsia, tristeza e pedras nos rins. No século 16, o alquimista suíço Paracelso misturou a droga com álcool, almíscar e âmbar para criar um elixir contra tosse, insônia, dor e diarreia – o láudano –, que era vendido nas farmácias sem receita até o início do século 20. Claro que nem todos os usuários tinham problemas de saúde. Muitos só queriam se divertir. Os chineses, por exemplo, gostavam de fumar ópio. E viraram os maiores consumidores do mundo, inclusive porque foram forçados a isso.

No século 18, a Inglaterra importava cada vez mais seda, chá e porcelana da China, pagando a conta com ouro e prata. Mas, como não tinha um produto de exportação para equilibrar a balança, a sangria só aumentava. A solução foi o ópio. Os ingleses produziam a substância na Índia e vendiam para os chineses. Mas ela fez tanto estrago que acabou proibida pelo imperador. Então os ingleses se aliaram a traficantes, que levavam a droga escondida. Deu muito certo: o consumo chegou a 2.500 toneladas por ano, com 12 milhões de chineses viciados. O problema levou a duas guerras entre China e Inglaterra, ambas vencidas pelos britânicos. A dinastia Qing foi obrigada a abrir os portos e engolir a legalização do ópio. De quebra, perdeu Hong Kong.

80 milhões de brasileiros sofrem de dor crônica, segundo estimativa do fabricante do OxyContin. É um mercado potencialmente enorme. (Zé Otávio/Superinteressante)

80 milhões de brasileiros sofrem de dor crônica, segundo estimativa do fabricante do OxyContin. É um mercado potencialmente enorme. (Zé Otávio/Superinteressante)

Apesar disso, ninguém sabia explicar de onde vinham os poderes da papoula. O alemão Friedrich Sertürner matou a charada: no começo do século 19, ele conseguiu isolar o princípio ativo da planta e o batizou de morphium – alusão a Morfeu, o deus grego dos sonhos. A morfina se encaixa nos chamados “receptores opioides”, que estão presentes em várias regiões do cérebro e normalmente são ativados pelos analgésicos naturais, produzidos pelo próprio organismo, como a endorfina. Ela funciona do mesmo jeito – só que é muito mais forte. Friedrich testou-a em cobaias e em si próprio. Sentiu euforia, náuseas e depressão. Ficou assustado e advertiu: “É meu dever chamar a atenção para os terríveis efeitos dessa nova substância.”

Ninguém deu bola. Na década de 1820, a morfina já era sucesso de vendas na Europa e nos EUA, graças ao baixo custo e à ação potente. “Pela primeira vez, os médicos podiam prescrever doses precisas”, escreve o britânico Martin Booth no livro Opium: A History (sem versão em português). De lá para cá, a indústria farmacêutica foi desenvolvendo analgésicos opioides cada vez mais fortes. Entre eles, a oxicodona, que foi criada por cientistas alemães em 1917 e usada para anestesiar soldados feridos na 1a Guerra Mundial.

Os opioides sempre tiveram seus riscos. Mas a medicina sempre conseguiu utilizá-los com certa segurança para tratar casos de dores graves, como as causadas por câncer, grandes queimaduras ou traumatismos. Nesses casos, eles continuam a ser indicados. “Se a medicina indica, os opioides devem ser usados, sim”, diz o psiquiatra Danilo Baltieri, professor da Faculdade de Medicina do ABC e especialista em dependência química.

Nem todo mundo que toma um opioide vai se viciar. Basta que ele seja prescrito e usado com cautela. Só que, a partir da década de 1980, isso mudou – graças a um tremendo mal-entendido.

Como a papoula é cultivada e processada

(Zé Otávio/Superinteressante)

(Zé Otávio/Superinteressante)

1. A plantação

A papoula (Papaver bracteatum) é cultivada legalmente em lavouras na Austrália, na Espanha e na França. Ela é parente da P. Somneferum, usada para fazer ópio, mas não contém morfina.

2. A colheita

O agricultor seca e mói as flores, que se transformam num pó. Esse pó é vendido para laboratórios farmacêuticos.

3. O processamento

O laboratório extrai uma substância, a paramorfina (também conhecida como tebaína), do pó. Ela não é analgésica.

4. A transformação

A paramorfina é misturada com acetato de sódio, tolueno e peróxido de hidrogênio. Após uma série de reações químicas, ela vira oxicodona: o princípio ativo dos analgésicos opioides.

5. A montagem

A oxicodona é misturada com excipiente (pó inerte) e prensada no formato de comprimidos. O laboratório pode incluir outras substâncias na fórmula, como naloxona (que reduz a potência do opiáceo).

Para tudo e para todos

Em 1980, o médico Hershel Jick, da Universidade de Boston, teve a ideia de fazer um estudo sobre os analgésicos usados em hospitais. Ele avaliou os registros de 11.882 pacientes que haviam sido tratados com opioides – e constatou que apenas quatro deles haviam se viciado nesses remédios. Uma porcentagem baixíssima: 0,03%. “Nós concluímos que, apesar do amplo uso de narcóticos em hospitais, o desenvolvimento de dependência é raro”, escreveu em seu artigo científico. O trabalho de Hershel passou batido até 1986, quando foi citado na revista médica Pain, da Sociedade Americana de Dor. Daí tudo explodiu. Médicos, cientistas e – claro – laboratórios farmacêuticos começaram a usar os dados de Hershel para dizer que os opioides não eram perigosos e podiam ser receitados numa boa para diversos tipos de dor.

Por essa lógica, todo mundo que tinha algum tipo de dor crônica (não só os pacientes com casos graves) poderia tomar esses remédios. A imprensa logo embarcou na história e publicou uma série de reportagens exaltando a segurança e a eficiência daqueles produtos maravilhosos. Nos anos 1990, uma nova doutrina começou a ganhar força entre os médicos: em vez de apenas reduzir a dor crônica, como até então se fazia, o ideal era acabar com ela. Afinal, se existem analgésicos tão eficientes, e aparentemente tão seguros, por que não?

Só que todo mundo ignorou o óbvio: o estudo do Dr. Hershel era sobre pacientes internados, que recebiam doses rigidamente controladas dos remédios. Uma situação completamente diferente de pegar uma caixinha na farmácia. Ninguém sabia como as pessoas iriam se comportar quando pudessem levar aqueles medicamentos para casa e tomar o quanto quisessem. Começava, ali, a epidemia que iria espalhar viciados pelo mundo – inclusive no Brasil.

245 milhões de opioides foram prescritos, no ano passado, pelos médicos nos Estados Unidos. É o equivalente a uma caixinha de remédio para cada adulto do país. (Zé Otávio/Superinteressante)

245 milhões de opioides foram prescritos, no ano passado, pelos médicos nos Estados Unidos. É o equivalente a uma caixinha de remédio para cada adulto do país. (Zé Otávio/Superinteressante)

“Nós temos visto cada vez mais casos. Em geral, são problemas gravíssimos”, diz o psiquiatra Arthur Guerra, coordenador do Programa de Álcool e Drogas da Faculdade de Medicina da USP. “As pessoas imaginam que só o crack destrói as pessoas. Mas os dependentes de opioides também chegam destruídos ao consultório”, confirma Danilo Baltieri. A pessoa deixa de trabalhar e estudar e passa a viver em função do remédio, chegando a cometer crimes para conseguir dinheiro e comprar o medicamento. Em alguns casos, também são viciados em outras substâncias. “Antes do OxyContin, eu já bebia”, diz Fabiana. Sua voz tremia enquanto ela falava com a SUPER. É que, no dia da entrevista, ela tinha tomado menos comprimidos do que de costume, na enésima tentativa de parar. Fabiana é tratada por um médico que aceitou apresentá-la à SUPER, com a condição de que a identidade da paciente fosse preservada.

Em 2007, a Justiça dos EUA entendeu que o fabricante do OxyContin enganou os médicos, pois subestimou os riscos do remédio, e condenou a empresa a pagar uma multa de US$ 634 milhões. Mas isso não foi o suficiente para frear a escalada dos opioides nos Estados Unidos. Ela alcançou o auge em 2012, quando os médicos americanos assinaram 289 milhões de receitas desses remédios. De lá para cá, com a pressão contra os opioides, o consumo caiu um pouco. Mas se mantém elevadíssimo: no ano passado, foram 245 milhões de receitas, o equivalente a uma caixinha de remédio para cada adulto do país. “Nós estamos na era dos comprimidos, e é difícil dizer não a pacientes desesperados”, diz o americano Ethan Nadelmann, fundador da ONG Drug Policy Alliance. “Também há médicos que não sabem tratar a dor, nem têm tempo para os pacientes. É mais simples receitar um comprimido”, afirma. Essa situação é agravada pelos planos de saúde, que preferem pagar por remédios a sessões de fisioterapia ou RPG (reeducação postural global), que são mais caras, mas poderiam resolver muitos dos casos de dor crônica. E pelos laboratórios também, já que eles têm interesse em lançar e vender novos analgésicos.

Com a queda nas vendas de opioides nos EUA, os fabricantes estão se voltando para outros países – entre eles, o Brasil. Nosso mercado é um filão largamente inexplorado, pois os médicos brasileiros não têm o costume, como os americanos, de receitar indiscriminadamente esse tipo de remédio (segundo a Sociedade Brasileira para Estudos da Dor, que reúne médicos especialistas no tema, o Brasil é um dos países com menor consumo de opioides per capita).

No ano passado, o laboratório Mundipharma, que produz o OxyContin, patrocinou um seminário no Rio de Janeiro. Tema: dores crônicas, e o uso de opioides para tratá-las. Foi um evento restrito a médicos, mas um repórter do jornal Los Angeles Times, que estava investigando a expansão internacional do OxyContin, teve acesso ao conteúdo. Um momento chama a atenção: a Mundipharma teria dito aos médicos presentes que 80 milhões de brasileiros sofrem de dor crônica.

E a semente de papoula?

No Brasil, o cultivo da papoula é proibido pelo Ministério da Saúde. Mas você consegue encontrar, em lojas de culinária, saquinhos de semente de papoula: um ingrediente que pode ser usado em bolos, biscoitos e pães caseiros, e também adicionado a saladas e molhos. Essas sementes não contêm nenhuma substância entorpecente (o ópio é produzido com a flor da papoula, não com as sementes). Elas são importadas, e só podem entrar no Brasil se o comerciante provar que não possuem capacidade germinativa, ou seja, são estéreis (para isso, basta torrar as sementes). Se você tentar plantá-las, não nascerá nenhuma flor.

Se você aplicar a mesma lógica adotada pelos médicos americanos (de que toda dor crônica pode e deve ser tratada com opioides), inevitavelmente chegará a uma conclusão: esse é o mercado potencial, no Brasil, para esse tipo de remédio. 80 milhões de pessoas.

Procurada pela SUPER, a empresa confirmou o número – mas se esquivou da interpretação. “Segundo uma pesquisa encomendada pela Mundipharma, 15% a 40% dos brasileiros sentem algum tipo de dor crônica, de vários tipos”, afirma Nestor Sequeiros, presidente da empresa. Isso significa, então, que seria correto dar OxyContin em todos esses casos? “Somente o médico pode avaliar a necessidade de cada paciente”, diz.

Também perguntamos à empresa se receitar o remédio para milhões de brasileiros não poderia acabar detonando uma epidemia de viciados, como nos EUA. “Embora a situação fora dos EUA seja muito diferente, com pouco abuso de medicamentos, nós apoiamos os esforços para minimizar esse risco no Brasil”, diz Sequeiros.

A Mundipharma (que pertence à família americana Sackler, dona de uma fortuna de US$ 13 bilhões) reconhece que o abuso de opioides pode causar dependência e morte, e diz que investe em treinamento para médicos e no desenvolvimento de tecnologias de segurança. O próprio OxyContin já tem um mecanismo do tipo: ele libera a oxicodona aos poucos, o que em tese diminuiria o risco de overdose. Na prática, não foi o suficiente para evitar problemas.

Diferentemente de outros medicamentos com ação psicoativa, como ritalina ou Rivotril, o OxyContin não é tarja preta. Ele é vendido com tarja vermelha, a mesma usada para remédios bem mais corriqueiros. A Anvisa diz que isso não compromete a segurança da população, pois o OxyContin só é vendido mediante apresentação de receita de controle especial em duas vias, uma das quais fica retida na farmácia. Mas, diferentemente do que acontece com os medicamentos tarja preta, cuja receita é impressa num papel amarelo especial, a receita da oxicodona é um papel sulfite branco preenchido com os dados do médico – coisa que viciados no medicamento, como Fabiana, conseguem falsificar.

R$ 100 é o preço, no Brasil, de uma caixa com 12 comprimidos de OxyContin (na versão de 10 mg, a menos potente). (Tomás Arthuzzi/Superinteressante)

R$ 100 é o preço, no Brasil, de uma caixa com 12 comprimidos de OxyContin (na versão de 10 mg, a menos potente). (Tomás Arthuzzi/Superinteressante)

A próxima geração

Enquanto o Brasil entra na mira do OxyContin, os laboratórios farmacêuticos preparam os sucessores dele. Em 2014, chegou ao mercado americano o mais polêmico: o Zohydro, dez vezes mais potente que os outros. É tão forte, mas tão forte, que apenas dois comprimidos já podem levar à morte (para crianças, basta um). A Food & Drug Administration (FDA), que regula os medicamentos nos EUA, não queria deixar o produto chegar ao mercado – seus conselheiros votaram, por 11 a 2, contra o lançamento dele. Sob pressão, a agência acabou liberando o remédio alguns meses depois. Ele é produzido pelo laboratório americano Alkermes – que também vende o remédio Vivitrol, para tratar viciados em opioides. (A SUPER procurou o Alkermes ao longo de uma semana, mas não obteve resposta.)

Neste ano, pela primeira vez a FDA tirou do mercado um opioide, o Opana ER. Ele tinha um mecanismo de segurança: liberava seu princípio ativo lentamente, ao longo de 12 horas. Por isso, não dava “barato”. Pelo menos em tese. Os usuários descobriram que bastava amassar o comprimido e inalar o pó para ter a mesma lufada de prazer. Então seu fabricante, o laboratório Endo Pharmaceuticals, reformulou a droga: revestiu a pílula para impedir que fosse esmagada. Mas os viciados logo aprenderam como tirar a proteção e injetar o pó do remédio na veia. Muitos compartilhavam as agulhas – o que causou um surto de HIV nos Estados Unidos.

Enquanto a epidemia rola solta por lá, o alarme começa a soar no Brasil. “Um sinal de que o uso de opioides é um problema aqui são as chamadas ‘populações escondidas’, que não participam das grandes pesquisas”, diz Danilo Baltieri, da Faculdade de Medicina do ABC. É o caso de anestesistas, enfermeiros e cirurgiões, que têm acesso a medicamentos potentes. “O uso de opioides está aumentando nesses grupos”, afirma. “Também cresce o uso entre pessoas que já têm dependência de alguma droga e querem experimentar novas”, diz Arthur Guerra, da USP.

O vício em opioides é tratado com metadona: um opioide sintético mais leve, que alivia os sintomas de abstinência provocados pela falta do medicamento. O problema é que a pessoa adquire um novo vício, em metadona – que é menos agressiva, mas também pode ser um problema. E nem sempre funciona. “Eu comecei a fazer tratamento com metadona, mas não melhorei”, afirma Fabiana.

Fentanil: o opioide sintético não contém papoula – e é ainda mais potente. Ele é 100 vezes mais forte do que a morfina. Vem numa espécie de pirulito, que o paciente põe na boca e libera o remédio lentamente. Mas também existe a versão comprimido, de ação rápida. Ela pode ser perigosa – e não é vendida no Brasil. (Zé Otávio/Superinteressante)

Fentanil: o opioide sintético não contém papoula – e é ainda mais potente. Ele é 100 vezes mais forte do que a morfina. Vem numa espécie de pirulito, que o paciente põe na boca e libera o remédio lentamente. Mas também existe a versão comprimido, de ação rápida. Ela pode ser perigosa – e não é vendida no Brasil. (Zé Otávio/Superinteressante)

Os opioides são tão viciantes que, nos Estados Unidos, o cerco a eles fez com que muitos usuários migrassem para drogas ilegais, como a heroína (nome popular da diamorfina, um opioide derivado da papoula). Tanto que o número de mortes por heroína quase quadriplicou por lá desde 2010. “Hoje, 80% dos novos usuários de heroína começaram nos analgésicos opioides, prescritos por um médico”, diz Nora Volkow, diretora do Instituto Nacional Contra o Abuso de Drogas (NIDA), dos EUA.

E o mercado ilegal tem se mexido para atender à multidão de viciados. Um dos novos produtos é uma mistura de heroína com fentanil – um opioide sintético, que não leva papoula na composição, mas é cem vezes mais potente que a morfina. Bastam 2 miligramas desse coquetel para matar. Foi o que aconteceu em junho com o menino Alton Banks, de 10 anos. Ele não resistiu após ter contato (não se sabe como) com uma mistura de fentanil com heroína. Em maio, o policial Chris Green quase morreu após vistoriar um carro de traficantes. Ele passou a mão na camisa para limpar um pó branco – que era fentanil com heroína. Acabou inalando uma quantidade ínfima do produto suspenso no ar, e só sobreviveu após tomar quatro injeções de naloxona, um antídoto. Nos EUA, as mortes por por esse remédio (tanto o oficial quanto o ilegal, misturado com heroína) dobraram no ano passado.

Mas nada se compara ao carfentanil, que é 10 mil vezes mais potente do que a morfina e já matou algumas centenas de pessoas nos EUA e no Canadá este ano. Seus criadores estavam fazendo experiências com a estrutura molecular do fentanil, nos anos 1970, mas acabaram criando algo forte demais. Tanto que o carfentanil nunca foi liberado para uso em seres humanos. Só pode ser vendido para uso veterinário – em elefantes. Ele é tão potente que os EUA temem que seja usado como arma química. De certa forma, os opioides já estão sendo – na farmácia mais próxima de você.

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